[主持人]:各位网友，大家好！欢迎来到茂名市人民政府门户网站的访谈直播间。今天我们邀请到的是茂名市医疗保障局局长吴卫华同志，今天由他来跟我们一起谈谈我市“强化医疗保障，筑牢民生底线”的有关情况，同时也将回应在线网友们的提问。吴局长，欢迎您。
[吴卫华]:主持人好!各位网友好!非常感谢市政府门户网站提供了这个与网友交流沟通的平台,希望通过这个平台能让网友们对我市医疗保障工作有进一步的了解,也让我们进一步深入群众，听取网友们好的建议和意见，进一步做好相关工作。
[主持人]:好的，在回应网友提问之前，先请吴局长介绍一下茂名市医疗保障局的总体情况，让网友了解一下好吗？
[吴卫华]:好的。茂名市医疗保障局是茂名市人民政府的工作部门，成立于2019年1月24日，内设有4个职能科室。主要职责是：统筹全市医疗保障工作；负责拟订和组织实施我市医疗保障事业发展规划、政策、标准；负责医疗保障筹资和待遇政策制订；负责定点医药机构协议和医保基金支付管理；负责医药服务价格管理；负责药品、医用耗材的招标采购管理；负责医疗保障基金监督管理，依法查处医疗保障领域违法违规行为。负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。开展医疗保障领域合作交流等。我局负责管理的医疗保障基金包括：城镇职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、职工生育保险基金、医疗救助基金。目前，我市医疗保障业务经办工作仍由市社会保险基金管理局承担。
[主持人]:医疗保障关系到千家万户，是减轻群众就医负担、增进民生福祉的重大制度安排，广大网友非常关注。医保局成立以来，工作开展得怎么样？请吴局长为大家介绍一下。
[吴卫华]:我局去年初成立以来，在两个月内基本完成组建工作，实现办公条件全面完善、编制人员全部到位、主要职能全面融合、各项工作全面开展。一年多来，我局积极克服新起炉灶的困难，在市委、市政府和省医保局的正确领导下，从零开始、有条不紊地开展工作，积极发挥党建引领作用，做到机构改革与业务工作两不误，保障了单位高效有序运转，市医保工作实现良好开局。成效主要体现在以下几个方面：
[吴卫华]:一是医保覆盖面不断扩大。基本实现“人人享有基本医疗保障”的目标。截至2020年5月底，我市基本医疗保险参保人数达到661.49万人，比2019年全年实际参保人数增长8.78万人，其中城乡居民医保608.65万人，城镇职工医保52.84万人，生育保险参保人数35.65万人。
[吴卫华]:二是医保基金运行总体平稳。医保基金历年累计结余均在国家和省政策规定合理结余范围，基金支出正常安全可控，全市医保基金运行整体保持平稳。
[吴卫华]:三是医保待遇不断提高。目前我市医保待遇处于全省中上水平，城乡居民医保在乡镇卫生院住院报销比例为90%，一级医院为85%，二级医院为75%，三级医院为65%。特困供养人员零起付线，二三级医院住院报销比例分别提高5个百分点。城镇职工医保在乡镇卫生院和一级医院住院报销比例为90%（退休职工为92%），二三级医院为80%（退休职工为85%）。职工医保门诊特定病种目录为25种，居民医保为24种。去年开始，入院前24小时内的门诊检查费用、日间病房（日间手术和日间化疗）费用等纳入住院报销范围。
[吴卫华]:同时，城乡居民医保还享受大病保险保障，年度最高支付限额为30万元，报销比例为80%；城镇参保职工享受补充医疗保险保障，补充医疗保险年度最高支付限额已为40万元，报销比例为80%。
[吴卫华]:四是织牢织实医疗救助“兜底网”。全面保障困难人群应保尽保，核定的贫困人员100%纳入政府资助参保范围，确保困难群体100%参保、100%精准标识、100%享受医保待遇。同时，对贫困人员实施大病保险、医疗救助倾斜政策，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助全方位保障。去年我市完成了救助范围、救助标准、基金管理、经办管理、身份识别“五统一”的医疗救助市级统筹制度，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助市内和异地就医“一站式”结算服务，最大限度减轻困难群众就医垫资负担。
[吴卫华]:五是大力实施药品集中采购改革。去年5月份开始，我市依托省三大药品采购平台实施药品跨区域集中采购改革，一年来全市药品总支出减少，价格降低，供应和紧缺药采购都有了更好的保障。按照国家和省局的统一部署，我市积极参加国家组织的药品带量集中采购，2019年底启动第一批“4+7”试点扩围25种中选药品采购，价格降幅达到59%，截至6月10日，我市已完成约定总采购量的175.93%；4月27日启动第二批32种中选药品采购，价格平均降幅71.87%，截至6月10日，我市已完成约定总采购量的44.12%，切实减轻了群众的用药负担。
[吴卫华]:六是基金监管不断加强。我局成立以来，深入开展打击欺诈骗取医保基金专项治理，联合多部门成立专项治理小组，组织对全市定点医疗机构和零售药店进行摸底排查和专项整治，对全市2115家定点医药机构进行了全覆盖检查，加强对违约违规违法行为的处理。积极开展打击欺诈骗保集中宣传月系列活动，加强医保政策法规宣传力度，增强定点医药机构和参保人员法律意识，形成齐抓共管的良好社会氛围。
[吴卫华]:七是服务水平不断提升。实现省内和跨省异地就医直接联网结算，备案手续实现“全市通办”，未备案人员省内异地就医实现直接结算。全市共155家和147家定点医疗机构已实现省内和跨省异地就医联网直接结算，联网上线率位列全省前列。门诊特定病种资格申请和就医结算更便民，目前我市共有158家定点医疗机构（含门诊部）、119家定点零售药店已实现门诊特定病种“一站式”联网直接结算服务，切实为群众提供便捷门诊就医购药服务。作为全省首批7个试点地市之一，我市率先在“粤省事”开通了医保就医线上支付渠道，实现线上线下医保移动支付。目前全市共有500多家定点医药机构实现了医保电子凭证移动支付。同时，积极推进 “粤省事”平台茂名医保服务专区建设，提升“互联网+医保”服务效能。
[主持人]:今年初突发新冠肺炎疫情，医疗保障在疫情防控中发挥了什么作用？
[吴卫华]:新冠肺炎疫情发生以来，我局坚持把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，第一时间贯彻落实国家和省的特殊医疗保障政策要求，落实“两个确保”。
[吴卫华]:一是确保患者不因费用问题得不到及时救治。落实确认疑似和确诊患者、发热门诊胸部CT筛查对象以及省指挥办规定的核酸排查人员纳入特殊医疗保障政策范围，费用除医保报销外，全部由财政兜底负责。
[吴卫华]:二是确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。为减轻医疗机构救治资金压力，对全市各定点医疗机构按规定及时足额预拨付医保基金，其中向省定点救治医院茂名市人民医院预拨付医院医保1个月周转金5630.85万元和新冠肺炎专项救治资金300万元。
[主持人]:新冠肺炎疫情对我国经济社会造成了较大冲击，为帮助企业复工复产，促进经济社会恢复发展，国家出台了很多惠民惠企的政策措施。请问医疗保障方面有无出台相应政策措施？
[吴卫华]:按照国家和省的部署要求，我局联合财政、税务等有关部门，出台阶段性减征延缴医保费政策。明确2020年2月至6月，减半征缴我市职工基本医疗保险单位缴费部分（不含生育保险和各类补充医疗保险）；同时对我市受新冠肺炎疫情影响无法按时缴纳企业职工基本医疗保险费、生育保险费的企业（包括灵活就业人员）和城乡居民基本医疗保险（个人缴纳部分）实施延缴政策，不影响参保人享受当期医保待遇，切实减轻企业负担和保障参保人医保权益。据粗略估算，减半征收期间可为我市企业减负2.59亿元。
[主持人]:请问今年我市医疗保障工作有哪些计划和举措？
[吴卫华]:2020年是“十三五”规划收官之年，是全面建成小康社会之年，也是我市推动医疗保障高质量发展的关键之年。今年我们将从以下六个方面着力，做好我市医疗保障工作：
[吴卫华]:（一）推动医疗保障制度改革，增强医疗保障发展动力。一是编制好我市医疗保障事业发展“十四五”规划。二是全面推进生育保险与职工医保合并实施，保证制度平稳过渡。三是配合推进基本医疗保险省级统筹。四是继续推进药品跨区域集中采购改革，按照省局部署推进高值耗材集中采购。五是加快推进2019年度按病种分值付费结算工作，进一步修订完善病种分值库和结算办法。六是做好新增医疗项目受理和申报工作。
[吴卫华]:（二）优化就医结算服务，改善群众就医报销体验。一是持续扩大门诊特定病种“一站式”联网直接结算服务范围，将更多符合条件的定点医疗机构和定点零售药店纳入联网结算范围；二是进一步优化医保经办服务，简化办理手续，积极推进“互联网+”医保服务，近期重点落实门特处方流转工作。三是建成并推广“粤省事”平台茂名医保服务专区，落实医保电子凭证和移动支付，让群众充分享受“指尖办事”的便捷。
[吴卫华]:（三）提高惠民水平，增强群众获得感和幸福感。一是做好就医看病用药保障，完善门特病种待遇政策，保障慢性病患者的门诊待遇。严格做好国家谈判药品的组织实施工作，保障谈判药品的供应和合理使用，将97种国家谈判药品（含70种新增谈判药品和27种续约谈判药品）纳入医保药品目录范围，并按要求纳入门慢、门特支付范围，同时，做好17种国家谈判抗癌药品和4种谈判未续约成功药品的目录管理工作。二是继续做好医保精准扶贫工作。逐步推进贫困人口“随时认定、随时标识、随时参保、随时享受救助”制度，重点解决部门信息共享、数据同步实时更新问题。
[吴卫华]:（四）加强基金监管，守住医保持续健康发展底线。一是建立基金监管执法工作规范，加强联合执法力度，建立义务监督员制度和欺诈骗保举报奖励制度。二是深入开展打击欺诈骗保专项治理，主动曝光一些典型。三是推进医保基金审计和清算工作。加快2019年度病种分值付费清算、医疗救助资金清算、大病保险清算等工作。
[吴卫华]:（五）抓好基础建设，提升医保管理水平。一是加强定点医药机构协议管理。更新完善两定机构的协议管理规定，细化医保、医疗条款，建立退出机制。二是推进医疗保障信息化系统建设。配合国家和省开展信息化建设情况调查和数据采集工作；加强现有系统的管理，完善部分继续功能；研究建立新系统的支撑条件。三是大力支持分级诊疗，支持医联体建设。
[吴卫华]:（六）发挥党建引领作用，加强干部队伍建设。坚持以党建工作引领业务工作，深入开展党风廉政建设。加强医疗保障行风建设，强化服务意识，紧紧围绕“为民、便民、惠民”这一主题，以“办人民满意医保”为“初心和使命”，把主题教育的成果转化为推动医保工作的强劲动力，努力打造一支“政治过硬、业务熟练、作风优良、办事公正、服务规范”的医保队伍。
[主持人]:刚才您提到织牢织实医疗救助“兜底网”，今年是全面打赢脱贫攻坚战收官之年。您可以详细介绍一下医保部门在扶贫方面有什么的政策措施吗？
[吴卫华]:保障基本医疗是实现农村贫困人口“两不愁，三保障”的重要内容。我局成立以来，充分发挥医疗保障制度优势，加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险制度有效衔接，有机融合，保障困难群众应保尽保、应救尽救，坚决助力打赢脱贫攻坚战。
[吴卫华]:一是落实100%全覆盖。全市15.8万贫困人员由政府全额资助参保，确保困难群众100%参保、100%精准标识、100%享受医保待遇。
[吴卫华]:二是落实医保待遇倾斜政策。特困供养人员住院享受基本医保报销零起付线，报销比例提高到90%，不设年度最高支付限额，同时实行大病保险倾斜政策，下调起付线；贫困人员住院基本医保报销比例提高到85%，也不设年度最高支付限额。
[吴卫华]:三是落实医疗救助政策。核定的贫困人员直接纳入医疗救助保障对象，可享受门诊医疗救助、住院医疗救助和二次医疗救助。门诊医疗救助、住院医疗救助比例均达80%以上，二次医疗救助比例70%以上，其中特困供养人员、孤儿的门诊、住院和二次医疗救助比例均达到100%，不设起付线和住院年度最高救助不限额，有效防止“因病致贫、因病返贫”。我局成立一年多来，全市共实施医疗救助25.9万人次，支出救助金额1.52亿元。
[吴卫华]:四是实现医疗救助“一站式”结算服务。建立部门间医疗救助信息按月推送共享机制，贫困人员住院可以在医院直接办理救助结算，变“群众跑腿”为“数据跑腿”，切实减轻困难群众垫支负担，实现了医疗救助与基本医疗保险、大病保险“一站式”直接结算服务。
[主持人]:接下来的时间我们来看一下在线网友们的提问，这位网友问，“职工医保”和“居民医保”到底有什么区别？
[吴卫华]:“职工医保”和“居民医保”的区别主要体现在几个方面：一是参保人群不同。参加职工医保的是有单位的职工，如党政机关，企事业单位，民营经济和个体工商业者的职工，以及灵活就业者；参加居民医保的是没有缴纳职工医保的人群，如在校学生、18岁以下儿童、老年居民、没有单位的居民等。
[吴卫华]:二是缴费标准不同。城镇职工医保参保费用由单位和个人按标准缴纳，目前我市的缴费标准是：用人单位按本单位上年度职工工资总额的6%缴纳，职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳。城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的方式筹资，个人缴费标准和各级财政补助标准按照国家和省的文件规定每年度确定，2020年度城乡居民个人缴费标准为每人每年250元，财政对应补助每人每年520元。
[吴卫华]:三是待遇标准不同。因为基本医疗保险基金遵循的是“以收定支、收支平衡、略有结余”的运行原则，所以根据“职工医保”和“居民医保”的缴费标准不同，所确定的报销待遇标准也有所不同。具体的报销待遇大家可以关注我局微信公众号“茂名医保”查询。
[主持人]:这位网友说他是在茂名参加的城乡居民医保，但长年在广州务工，想问一下在广州住院就医的话有无影响报销？
[吴卫华]:按照我市医保待遇政策，如果未经转诊或未办理异地居住备案的，在市外住院报销，城乡居民医保报销比例统一降低到45%，城镇职工医保则按市内报销比例对应降低20%。如果是按规定转诊的，则只降低5%；已办理异地居住备案的，与本市相应级别医疗机构报销比例一致。
[吴卫华]:符合以下条件的人员可办理转诊或异地居住备案:参保人员因病情需要转往统筹区外医疗机构治疗的，办理转诊备案手续需由具备转诊资格的定点医疗机构加具审核意见；异地安置退休人员、长期异地居住参保人员、常驻异地工作人员可申请长期异地就医备案。
[吴卫华]:参保人申请异地就医备案，需填写《广东省异地就医备案登记表》，并相应提供以下资料： 1、户口迁至异地的参保人提供户口本； 2、已办理居住证的参保人提供居住证或复印件； 3、常驻异地工作人员由单位提供证明； 4、符合转诊条件的异地就医人员提供转诊证明材料。参保人可以通过参保属地行政服务中心社保窗口、电话传真等方式进行备案，直接备案到就医地统筹区即可。此外，异地转诊备案、长期异地居住就医备案等公共服务事项实行“全市通办”，只要是茂名市范围内的参保人员，“全市通办”事项均可在茂名市辖区内任一社保（医保）经办机构办理业务。
[主持人]:这位网友问，如果生病住院了，怎样办理住院报销？
[吴卫华]:目前，我市已实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助市内和异地就医“一站式”结算服务，最大限度减轻困难群众就医垫资负担。参保居民在市内定点医疗机构就医的，可持身份证、保障卡在定点医疗机构医疗保险结算窗口办理住院登记手续，就医发生的医疗费用在定点医疗机构直接报销，出院时只需缴纳个人自负部分即可办理出院，统筹基金支付部分由社保（医保）经办机构与定点医疗机构进行结算。
[吴卫华]:另外，我市基本医疗保险参保人在异地就医的，也可以在省内或跨省联网定点医疗机构进行异地联网直接结算。具体的联网定点医疗机构名单可登录国家医疗保障局网站（http://www.nhsa.gov.cn）异地就医专栏查询。
[吴卫华]:异地就医直接结算有几个事项需要注意： 1、由于参保人异地就医报销比例根据是否办理备案手续而存在差异，请符合办理异地就医备案条件的参保人员先备案后就医。 2、外伤（含交通事故）、生育保险、工伤保险、未参保的新生儿这几类情况暂不列入直接结算范围。 3、目前只开通异地住院直接结算服务，异地门诊不纳入直接结算。 4、社会保障卡是跨省异地就医直接结算的唯一凭证，就医和结算时必须出示本人社会保障卡，出院结算时只需付清个人自付费用即可。尚未办理社会保障卡或社会保障卡尚未激活的请向参保地有关部门申请办理并尽快激活。
[主持人]:如果在外地未实现联网结算的医院住院，应该如何报销呢？
[吴卫华]:参保人在未能联网结算的医院住院医疗费用凭以下资料到各参保属地行政服务中心社保窗口办理零星报销手续。 1、社会保障卡或身份证原件； 2、住院医疗费用发票、医疗费用总清单、出院小结的原件； 3、对未办理社会保障卡的，须另外提供本人银行账户； 4、涉及第三方责任的需提供相关责任认定资料。
[主持人]:这位网友问，他家里的老人患有肾病综合症，听说可以申请门诊特定病种报销，请问申请的流程是怎样的？需要哪些材料？
[吴卫华]:无论是职工医保还是居民医保，参保人都可以享受门诊特定病种报销待遇，其中职工医保门诊特定病种有25种、居民医保有24种，具体的病种和报销标准可登录茂名市医保局微信公众号“茂名医保”查询。申请材料及流程主要如下：
[吴卫华]:1、申请材料 1）《茂名市基本医疗保险门诊特定病种申请核准表》； 2）所申请门诊特定病种相应的相关检查报告、病历等诊疗资料（资料须加盖医疗机构业务印章）。
[吴卫华]:2、基本流程 1）填写《茂名市基本医疗保险门诊特定病种申请核准表》； 2）持所需材料到指定定点医院审核，所提供资料不足以判断是否达到申请病种条件的，需根据医生建议进行检查予以确认； 3）经指定定点医院加具相关诊断及审核意见后，由定点医疗机构统一报送参保地社保（医保）经办机构进行审核； 4）符合准入条件的，于审批后次月开始享受相关门诊特定病种待遇。
[吴卫华]:3、住院时可以申请门诊特定病种资格。参保人在参保地患病住院时可向住院所在科室申请门诊特定病种资格，由医院根据患病情况初步核定是否达到条件，核定后由医院统一提交相关资料送至当地社保（医保）经办机构审批，审批通过后工作人员电话通知参保人。
[吴卫华]:4、如果参保人在市外医院住院治疗后申请门诊特定病种待遇资格的，参保人（或委托人）可持有关资料到参保地指定的定点医疗机构申请，或直接到参保地社保（医保）经办机构申请，由经办机构移交指定的定点医疗机构鉴定，审批通过后将电话通知结果。
[主持人]:好的，再次感谢吴局长来到在线访谈演播室，与网友进行交流，回应网友提问，也非常感谢各位网友的积极参与！您的留言我们会及时报送给相关部门开展回应，也请您继续留意我们下一期“在线访谈”的节目预告。网络推动发展，问政惠及民生。网民朋友们，下期节目再见！