[天逸]:“职工医保”和“居民医保”到底有什么区别？: [回答]:“职工医保”和“居民医保”的区别主要体现在几个方面：一是参保人群不同。参加职工医保的是有单位的职工，如党政机关，企事业单位，民营经济和个体工商业者的职工，以及灵活就业者；参加居民医保的是没有缴纳职工医保的人群，如在校学生、18岁以下儿童、老年居民、没有单位的居民等。; [回答]:二是缴费标准不同。城镇职工医保参保费用由单位和个人按标准缴纳，目前我市的缴费标准是：用人单位按本单位上年度职工工资总额的6%缴纳，职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳。城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的方式筹资，个人缴费标准和各级财政补助标准按照国家和省的文件规定每年度确定，2020年度城乡居民个人缴费标准为每人每年250元，财政对应补助每人每年520元。; [回答]:三是待遇标准不同。因为基本医疗保险基金遵循的是“以收定支、收支平衡、略有结余”的运行原则，所以根据“职工医保”和“居民医保”的缴费标准不同，所确定的报销待遇标准也有所不同。具体的报销待遇大家可以关注我局微信公众号“茂名医保”查询。

[二月]:我在茂名参加的城乡居民医保，但长年在广州务工，想问一下在广州住院就医的话有无影响报销？: [回答]:按照我市医保待遇政策，如果未经转诊或未办理异地居住备案的，在市外住院报销，城乡居民医保报销比例统一降低到45%，城镇职工医保则按市内报销比例对应降低20%。如果是按规定转诊的，则只降低5%；已办理异地居住备案的，与本市相应级别医疗机构报销比例一致。; [回答]:符合以下条件的人员可办理转诊或异地居住备案:参保人员因病情需要转往统筹区外医疗机构治疗的，办理转诊备案手续需由具备转诊资格的定点医疗机构加具审核意见；异地安置退休人员、长期异地居住参保人员、常驻异地工作人员可申请长期异地就医备案。; [回答]:参保人申请异地就医备案，需填写《广东省异地就医备案登记表》，并相应提供以下资料： 1、户口迁至异地的参保人提供户口本； 2、已办理居住证的参保人提供居住证或复印件； 3、常驻异地工作人员由单位提供证明； 4、符合转诊条件的异地就医人员提供转诊证明材料。参保人可以通过参保属地行政服务中心社保窗口、电话传真等方式进行备案，直接备案到就医地统筹区即可。此外，异地转诊备案、长期异地居住就医备案等公共服务事项实行“全市通办”，只要是茂名市范围内的参保人员，“全市通办”事项均可在茂名市辖区内任一社保（医保）经办机构办理业务。

[萝莉]:如果生病住院了，怎样办理住院报销？: [回答]:目前，我市已实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助市内和异地就医“一站式”结算服务，最大限度减轻困难群众就医垫资负担。参保居民在市内定点医疗机构就医的，可持身份证、保障卡在定点医疗机构医疗保险结算窗口办理住院登记手续，就医发生的医疗费用在定点医疗机构直接报销，出院时只需缴纳个人自负部分即可办理出院，统筹基金支付部分由社保（医保）经办机构与定点医疗机构进行结算。; [回答]:另外，我市基本医疗保险参保人在异地就医的，也可以在省内或跨省联网定点医疗机构进行异地联网直接结算。具体的联网定点医疗机构名单可登录国家医疗保障局网站（http://www.nhsa.gov.cn）异地就医专栏查询。; [回答]:异地就医直接结算有几个事项需要注意： 1、由于参保人异地就医报销比例根据是否办理备案手续而存在差异，请符合办理异地就医备案条件的参保人员先备案后就医。 2、外伤（含交通事故）、生育保险、工伤保险、未参保的新生儿这几类情况暂不列入直接结算范围。 3、目前只开通异地住院直接结算服务，异地门诊不纳入直接结算。 4、社会保障卡是跨省异地就医直接结算的唯一凭证，就医和结算时必须出示本人社会保障卡，出院结算时只需付清个人自付费用即可。尚未办理社会保障卡或社会保障卡尚未激活的请向参保地有关部门申请办理并尽快激活。

[萝莉]:如果在外地未实现联网结算的医院住院，应该如何报销呢？: [回答]:参保人在未能联网结算的医院住院医疗费用凭以下资料到各参保属地行政服务中心社保窗口办理零星报销手续。 1、社会保障卡或身份证原件； 2、住院医疗费用发票、医疗费用总清单、出院小结的原件； 3、对未办理社会保障卡的，须另外提供本人银行账户； 4、涉及第三方责任的需提供相关责任认定资料。

[夏天]:我家里的老人患有肾病综合症，听说可以申请门诊特定病种报销，请问申请的流程是怎样的？需要哪些材料？: [回答]:无论是职工医保还是居民医保，参保人都可以享受门诊特定病种报销待遇，其中职工医保门诊特定病种有25种、居民医保有24种，具体的病种和报销标准可登录茂名市医保局微信公众号“茂名医保”查询。申请材料及流程主要如下：; [回答]:无论是职工医保还是居民医保，参保人都可以享受门诊特定病种报销待遇，其中职工医保门诊特定病种有25种、居民医保有24种，具体的病种和报销标准可登录茂名市医保局微信公众号“茂名医保”查询。申请材料及流程主要如下：; [回答]:1、申请材料 1）《茂名市基本医疗保险门诊特定病种申请核准表》； 2）所申请门诊特定病种相应的相关检查报告、病历等诊疗资料（资料须加盖医疗机构业务印章）。; [回答]:2、基本流程 1）填写《茂名市基本医疗保险门诊特定病种申请核准表》； 2）持所需材料到指定定点医院审核，所提供资料不足以判断是否达到申请病种条件的，需根据医生建议进行检查予以确认； 3）经指定定点医院加具相关诊断及审核意见后，由定点医疗机构统一报送参保地社保（医保）经办机构进行审核； 4）符合准入条件的，于审批后次月开始享受相关门诊特定病种待遇。; [回答]:3、住院时可以申请门诊特定病种资格。参保人在参保地患病住院时可向住院所在科室申请门诊特定病种资格，由医院根据患病情况初步核定是否达到条件，核定后由医院统一提交相关资料送至当地社保（医保）经办机构审批，审批通过后工作人员电话通知参保人。; [回答]:4、如果参保人在市外医院住院治疗后申请门诊特定病种待遇资格的，参保人（或委托人）可持有关资料到参保地指定的定点医疗机构申请，或直接到参保地社保（医保）经办机构申请，由经办机构移交指定的定点医疗机构鉴定，审批通过后将电话通知结果。

[疑问]:经常看到打击欺诈骗保的标语宣传，但是不清楚欺诈骗保具体有哪些？: [回答]:欺诈骗保行为根据实施主体的不同主要分四类：（1）常见的涉及定点医疗机构欺诈骗保行为，如：挂名住院；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；为参保人员提供虚假发票；将应该由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围；为不属于医保范围的人员办理医保待遇；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。; [回答]:（2）常见的涉及定点零售药店欺诈骗保行为，如：盗刷医保卡，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；为参保人员串换药品、耗材、物品等；为参保人员虚开发票、提供虚假发票；为非定点医药机构提供刷卡记账服务等。; [回答]:（3）常见的参保人员欺诈骗保行为，如：将自己的医保卡转借给他人就医或持他人医保卡冒名就医；非法使用医保卡，套取药品耗材等进行倒买倒卖非法牟利；伪造假医疗服务票据，骗取医保基金等。; [回答]:（4）常见的医保经办机构工作人员的欺诈骗保行为，如：为不属于医保范围的人员办理医保待遇手续；违反规定支付医保费用的。

[疑问]:欺诈骗保行为需要承担什么法律责任？: [回答]:《中华人民共和国社会保险法》和《广东省社会保险基金监督条例》明确了各类侵害社会保险基金安全行为的法律责任，对于社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。对于参保人员或者经办工作人员，如果是以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，要承担相应的刑事责任。; [回答]:所以，也借这个机会在这里呼吁，各定点医药机构要诚信履行服务协议，广大参保人要依法依规享受医保待遇，切勿贪小，以免触犯法律红线！

[疑问]:请问，如果发现医疗保险欺诈行为怎么办？: [回答]:大家可以通过国家医保局的微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报，也可以邮寄举报材料到统筹地区的医疗保障部门，或拨打电话12345进行投诉举报。

[希望的田野]:我准备生小孩，但是我没有工作，请问这个生小孩的费用怎么报销呢？: [回答]:未就业女性如果参加了茂名市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保），其生育医疗费用可以通过城乡居民医保报销，报销标准参照城乡居民医保的规定执行。如果女方没有参加城乡居民医保，但其配偶参加了职工生育保险，则可以按照未就业配偶生育报销政策规定来报销生育医疗费用。报销标准参照城乡居民医保的规定执行，生育津贴不属于未就业配偶保障范围。

[希望的田野]:请问一下生育津贴是怎样计算和怎么发放？: [回答]:生育津贴按规定的假期，逐月直接拨付给参保职工。职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。如果生育津贴＜原工资标准，差额部分由单位补足；已领取产假或计划生育手术休假期间工资的，应从生育津贴中将与其所领取的工资等额部分交回单位。打开 https://kdocs.cn/l/slCb1pnMW 链接查看生育保险生育津贴待遇标准情况表了解详情。不符合上表规定的假期标准的，包括职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励增加的产假或者看护假期，由用人单位按照规定发放工资，职工不享受生育津贴。

[希望的田野]:做产前检查，有哪些项目有补助的呢？: [回答]:产前检查项目分常规项目和备查项目。常规项目指定点医疗机构应当为职工提供的基本医疗服务项目，备查项目指视病情需要建议检查的项目。产前检查补助限额为每孕次600元。 1、常规项目：产检、尿常规、血常规、血型、血糖、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、B超、胎心监测、心电图。 2、备查项目：15-20周妊娠中期非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体测定、血红蛋白电泳试验、抗D滴度检查（Rh阴性者）、阴道分泌物检查、甲状腺功能筛查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。

[梦幻]:由于疫情影响，我所在的公司倒闭了，目前还未找到工作，请问需要怎么续上医保呢？: [回答]:没有工作单位的居民可以以灵活就业人员的身份参加城镇职工医保或城乡居民医保，分别按城镇职工医保和城乡居民医保缴费标准缴费，并享受相对应医保待遇。

[蓝蓝]:请问城镇职工补充医疗保险是怎样的？报销的比例是多少的？: [回答]:城镇职工补充医疗保险是在城镇职工基本医疗保险的基础上，对参保职工符合基本医疗保险政策范围内的自付费用（不含基本医疗保险起付标准和自费费用）累计超过1万元部分和基本医疗保险最高支付限额以上部分进行报销（即二次报销），报销比例为80%，年度累计最高支付限额为40万元。

[爱情转移]:我市医疗救助的救助标准是怎样的呢？: [回答]:1、门诊医疗救助。对特困供养人员、孤儿符合基本医疗保险范畴门诊个人负担合规费用的救助比例为100%。城乡最低生活保障对象、全市在册建档立卡扶贫对象、县级以上人民政府认定的其他特殊困难对象符合基本医疗保险范畴门诊个人负担合规费用按80%的比例给予救助，年度最高救助限额6万元。; [回答]:2、住院医疗救助。特困供养人员、孤儿年度政策内住院医疗费用，经基本医疗保险和大病保险报销后个人负担的合规医疗费用按100%比例予以救助，年度最高救助不限额。城乡最低生活保障对象、全市在册建档立卡扶贫对象、县级以上人民政府认定的其他特殊困难对象年度政策内住院医疗费用，经基本医疗保险和大病保险报销后个人负担的合规医疗费用按80%以上比例予以救助，年度最高救助限额6万元。; [回答]:3、二次医疗救助。二次医疗救助是以在申请救助当年度内经基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险、商业保险报销，社会指定医疗捐赠支付，以及门诊和住院医疗救助后个人负担的医疗总费用（含合规范围外）作为救助基数，在年度累计最高救助限额内采用分类分段梯度模式，按照一定比例给予的救助。 1）特困供养人员、孤儿个人负担的医疗总费用，经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险、商业保险报销，社会指定医疗捐赠支付，以及门诊救助和住院救助后，剩下个人需要支付的医疗费用（即政策内个人自付部分、起付线和政策外个人自费部分），不设救助起付线，按100%的比例给予二次医疗救助，年度累计救助最高限额原则上不超过3万元。 2）最低生活保障家庭成员、建档立卡贫困人员个人负担的医疗总费用，按基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险、商业保险报销，社会指定医疗捐赠支付，以及门诊和医疗救助后，根据剩下个人需要支付的医疗费用（即政策内个人自付部分、起付线和政策外个人自费部分），二次救助起付线为3000元，按80%的比例给予二次医疗救助，年度累计救助最高限额原则上不超过3万元。 3）低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员个人负担的医疗总费用，按基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险、商业保险报销，社会指定医疗捐赠支付，以及门诊和医疗救助后，根据剩下个人需要支付的医疗费用，二次救助起付线为3000元，按70%的比例给予二次医疗救助，年度累计救助最高限额原则上不超过2万元。

[茂名人]:已经参加了城乡居民医保，那么大病保险还需要额外缴费吗？这个大病保险的待遇标准又是多少?: [回答]:我市城乡居民基本医疗保险参保人，不需额外缴纳城乡居民大病保险费，直接纳入我市城乡居民大病保险保障范围。待遇标准如下： 1、城乡居民医保参保人年度内符合基本医疗保险范围内住院医疗费用（不含基本医疗保险起付标准）累计自付9500元以上部分和城乡居民医保最高支付限额以上部分，纳入大病保险保障范围。2020年大病保险支付比例统一调整为80%，年度最高支付限额为30万元。 2、大病保险向困难群体倾斜。打开 https://kdocs.cn/l/sZLafga3l 链接了解详情。

[头疼]:我已经参加了城乡居民医保，那么我可以享受怎样的医疗保险待遇呢？: [回答]:1、门诊待遇：包括门诊诊查费、普通门诊统筹待遇、门诊特定病种待遇； 2、住院待遇：含基本医疗保险和城乡居民大病保险，统筹基金年度最高支付限额合计达到48万元。打开 https://kdocs.cn/l/sZ6GTBmkl 链接查看城乡居民医保有关政策一览表了解详情。

[医保问题]:医保卡中的个人账户资金是怎样组成的？这些资金可以用来支付什么费用？: [回答]:1、医保个人账户资金划入含三部分： 1）职工本人缴交的2%全部划入； 2）用人单位缴纳部分：45周岁以下1.2%划入，45周岁以上至退休年龄：1.6%划入，退休人员按上年度全市参保职工月平均缴费工资的3%划入； 3）每人每月10元的个人医疗账户基础金划入。 2、个人账户可用于支付的费用：个人账户资金主要用于个人及直系家属看病购药、健康体检、疫苗接种、支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分，不得提取现金（退休参保人异地定居或参保人死亡除外）或挪作他用。个人账户储存额的利息按社会保险有关规定的利率计算，为参保人个人所有。

[一夜无眠]:请问城镇职工补充医疗保险基金从哪里来？还需要另外办理参保手续吗？: [回答]:城镇职工补充医疗保险由个人账户、统筹基金和用人单位按每人每月6元（其中个人账户划1元、统筹基金划2元、用人单位划3元）的标准共同缴纳；属灵活就业人员的参保人按每人每月4元的标准与基本医疗保险费一同缴交。未建立个人账户的困退人员的城镇职工补充医疗保险费由城镇职工基本医疗保险统筹基金拨付。参保职工不需要另外办理补充医疗保险参保手续。

[轻松]:什么情况下不能享受医疗救助？: [回答]:1、未按规定办理相关手续，自行到非定点医疗机构就医或自行购买药品的费用（急诊、抢救除外）； 2、因自身违法行为导致的医疗费用； 3、因自杀、自残等发生的医疗费用（精神病除外）； 4、交通事故、医疗事故等应由他方承担支付的医疗费用； 5、超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定范围的医疗费用。

[锋]:如果公司没有按照规定为员工办理生育保险登记或者没有按时足额缴纳生育保险费的，请问该怎样处理？: [回答]:用人单位未按照规定为职工办理生育保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理；造成职工或者职工未就业配偶不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照《茂名市职工生育保险办法》的生育保险待遇标准向职工支付相关费用。

[阿灏]:茂名化州藉的低保个人，需要在广州中山大学附属一院做脑部大手术，请问可以医疗救助一站式即时结算吗？: [回答]:根据我市医疗救助现行政策，医疗救助对象范围包括：参加茂名市基本医疗保险的全市城乡最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿（未满18周岁的未成年人）、全市在册建档立卡扶贫对象、县级以上人民政府认定的其他特殊困难对象。我市医疗救助对象需在茂名市外就医的，办理异地就医备案手续后，在已开通医疗救助和基本医疗保险、大病保险“一站式”直接结算服务的市外定点医疗机构就医，可实现“一站式”即时结算。医疗救助对象在联网定点医疗机构发生的住院等费用，只需支付经基本医疗保险、大病保险和医疗救助结算后个人负担部分费用即可出院。; [回答]:经确认，广州中山大学附属一院已开通医疗救助“一站式”结算服务，已办理备案手续的医疗救助对象在该院住院可享受医疗救助和基本医疗保险、大病保险“一站式”直接结算。仍有其它疑问，可拨打联系电话： 0668-3386063。